2 maggio 2023

IL RISK MANAGEMENT IN SANITÀ

Il mondo assicurativo e i nuovi rischi

Oltre che in tema di Lavoro, la Gestione dei Rischi conquista attenzioni anche in tema di Salute. Ne riparlo ora, dopo aver letto una bella Tesi di un Master in Management di aziende ed enti pubblici.

La documentata Tesi di Giovanni Schimmenti – a conclusione del Master di secondo livello in Management delle aziende pubbliche e private della Università Dante Alighieri di Reggio Calabria – fa il punto sul Risk management (RM) nelle strutture sanitarie. In quelle che ci sono (ospedali e cliniche, accreditate o meno). Poi bisognerà pensare a quelle che verranno: i servizi a distanza, online, e in strutture leggere, di Territorio, intrecciate ai servizi sociali, per alleggerire i Pronto soccorso. Perché il RM tende a farsi ERM (l’Enterprise Risk Management  considera tutti i rischi d’impresa) e poi EERM (Ecstention Enterprise Risk Management estende lo sguardo ai diversi ambiti esterni: fornitori, clienti, PA, Ambiente). Il RM è strumento chiave per chi fa valutazioni e assume responsabilità. Per chi decide (rischia) e crea valore.

Già in premessa Schimmenti dimostra di aver compreso un punto essenziale: “Parlare di rischi è parlare di prevenzione”, dice. “Ragionare in termini di prevenzione e non più solo di riparazione”, di rimedio. Fondamentale. Perché rischio è 1° processo e 2° misura.

Il rischio non è mai un dato. È sempre evento in progress e quindi un progetto, un sistema di relazioni di cui avere cura, un cammino, un processo in cui siamo impegnati. Ed è probabilità, consapevolezza, misura, valutazione e fiducia personale dentro relazioni che sollecitano: una realtà plastica, pratica, mai ferma; non data. Una probabilità in azione.

Se non è probabilità, misura e processo, il rischio cos’è? Un Pericolo (Niklas Luhmann, 1927 – 1998): una realtà ferma, esterna, o un fare a spanne, sconsiderato, badando molto ai risultati sperati e poco alle conseguenze reali (sempre duali). Per inciso, la nostra intelligenza ci porta facile a immaginare vantaggi e predare (Henry Bergson, 1859 – 1941).

E le statistiche, allora? E i Big data, la dimensione smisurata che fotografa in dettaglio il nostro vissuto? E gli Small data, i dati sottili, di qualità, che rilevano sentimenti, intenzioni, orientamenti? Sono dati oggettivi importanti, da studiare, senza dormirci sopra: la storia ci serve e il futuro sarà sempre impegnativo e sorprendente; richiederà sempre la nostra decisione creativa. In ogni attimo uno stacco, un’avventura: ci lasciamo alle spalle quel che è stato (i “data”) e prendiamo decisioni; rischiamo. Siamo umani.

Così la gestione, la cura dei rischi, volta a prevenire i danni e proteggere beni, persone, ambiente, è un modo per moltiplicare la produttività, le chance positive, le attenzioni al prodotto o servizio e ai clienti, agli affari. È (dev’essere) un acceleratore di produttività, non certo un freno, un costo. Specie in Sanità. Può esserlo, perché il RM induce presenza mentale negli eventi, tensione ad anticiparli, alla cura dei pazienti, dei medici e del personale, ad aprire loro autostrade, ad agire bene. Come può farlo il RM?

Riducendo l’incertezza e i danni (e il tempo perso), e trasformando i Pericoli, le situazioni non ben valutate (gli “errori latenti”, dice Schimmenti) e a volte gli eccessi, gli azzardi consapevoli, in Rischi, cioè in probabilità pensate, sotto relativo controllo, soggettive e relazionali, oltre che esperte. Rischi sostenibili sulla distanza. Con quale conseguenza?

Poiché Possibilità & Rischi viaggiano sempre insieme (formano potenza), se riduciamo i Rischi, le probabilità di danno, alleggeriamo il nostro carico e possiamo, se vogliamo, assumerne altri di Rischi, e così aumentare le nostre chance, le Possibilità. Questa è la dinamica che il RM consente: più libertà.

Il RM libera spazio per un ulteriore rischiare (quantitativo o qualitativo: sta a noi) perché aumenta la Sicurezza (capacità e percezione), che Zigmunt Bauman ha così articolato nella bella conferenza del 29 marzo 2004, a Milano, per iniziativa dell’Università Cattolica:

1. Certainty (sicurezza di fondo, di base: convinzione di ruolo; certezza istituzionale);
2. Security (sicurezza sulla carta, di sistema; equilibrio degli obiettivi, del progetto);
3. Safety (sicurezza personale attiva, consapevole, operativa, relazionale, processuale).

Ma, esistono buone pratiche di RM da portare a esempio? Sì, ci ricorda Schimmenti. Sono le HRO, High Reliability Organizations (la gestione del traffico aereo, di centrali nucleari piuttosto che di portaerei). Sistemi complessi, ad alto rischio e altamente affidabili, basati su competenze, formazione, rispetto di protocolli, disciplina, valori condivisi e articolazione (rete, governance) delle decisioni. Sistemi sicuri in tutti i sensi (Bauman).

Quest’idea di Sicurezza (a cui mira il RM più attento) crea la domanda e porta l’impresa o ente al suo massimo valore. Attira clienti e si fa apprezzare; aumenta i clienti e i margini economici. E l’impresa o ente può investire di più perché ha le risorse per farlo e la richiesta, la domanda. Al centro del fare impresa o ente pubblico può tornare la soddisfazione del cliente. Del cittadino sano e del malato in cura.

Ora, com’è qui la domanda. Cosa vuole il cittadino dal Sistema Sanitario? Dalla Tesi di Schimmenti emerge, e lo riassumo secondo la mia visione. Al sistema sanitario chiede:

1. Disponibilità di servizi di cura: articolazione, anche online e sul territorio, secondo gravità, urgenza, cultura. Grandi ospedali, Ambulatori, Case della Salute (psico-fisica);
2. Personalizzazione del servizio. Riconoscimento delle esigenze, in base allo standard pubblico e anche oltre, a pagamento: scegliere i tempi, gli specialisti, le cure, il comfort. Per tutti, con adeguate forme di mediazione: mutue (a ripartizione) per i piccoli rischi; assicurazioni (polizze, impegni contrattuali) per i grandi rischi.
3. Prevenzione di malattie ed epidemie comportamentali. Spostare l’attenzione dove vuole la scienza e il buon senso: curare è bene e ha dei limiti; anticipare costa la metà.

Schimmenti auspica che l’intricata matassa del Clinical Management – la Gestione del rischio di danno ai pazienti e di denuncia da parte degli interessati e dei parenti, che induce i medici a difendersi e un po’ a chiudersi – si saldi al più ampio RM dell’ente, superando insieme le separatezze della Gestione dei rischi per il personale (81/08). È la via dell’integrazione (“Just culture”), che supera la logica della ricerca del colpevole (“Blame culture”) e chiama a un lavoro complesso: valutazioni interdisciplinari che coinvolgano sia i vertici dell’ente (strategie, indirizzi) sia i medici sia il personale dipendente, facendo evolvere la Sicurezza dalla Security alla Safety. Forse, il cuore di questo RM è la Gentilezza: la sensibilità e pronta Gestione del rischio di Conflitto, che va ben distinto: necessario e utile è quello di ruolo e di merito; distruttivo ed evitabile quello di relazione. Il conflitto di relazione lo si sente e vede nascere e crescere. Per rimanere sul merito delle cose e gestire bene il conflitto, serve un atteggiamento umile, rispettoso, centrato sulla relazione, che si va diffondendo e su cui occorre fare coerenze.

Si tratta di mirare alla soddisfazione del paziente gestendo insieme, appunto, il lato in fiore (le risorse mediche e amministrative, scientifiche e tecniche) e il lato in ombra, i grandi rischi del caso. Possibilità e rischi viaggiano insieme. Solo se non li separi, li gestisci.

Perché, nonostante competenze, investimenti e dedizione (dimostrati da ultimo con il Covid) in Sanità il rischio di errore è molto alto. In Usa è addirittura la terza causa di morte, mentre due terzi degli errori medici sono evitabili e un terzo è causato da pura negligenza, ricorda Schimmenti. Ma, sostiene, l’errore attivo, del singolo, “è soltanto l’anello finale di una catena di errori (latenti)”, che occorre indagare. L’errore è un fallimento di sistema e il RM può ben contribuire ad anticiparlo, integrando le risorse.

Idea condivisibile, che completa quella classica del RM: studiare gli errori attivi e prestare attenzione ai “Near miss” ai quasi incidenti di cui ci rendiamo conto un attimo dopo (e a volte ci viene la pelle d’oca). Entrambi portano a indagare e correggere procedure e comportamenti. Ma – ha ragione Schimmenti – l’errore latente, di sistema, è più pervasivo e insidioso perché invisibile, abitudinario. L’errore è un iceberg: ne emerge un sesto, gli errori attivi, patenti, e i Near miss; l’errore latente, inconsapevole, è cinque sesti!

Faccio ora tre incisi, per Schimmenti e per chi vuole. Da dove e come può ben procedere il RM? Questi, sempre, trascura la Ritenzione e l’Assicurazione, passaggi chiave, ritengo.

1. Gradualità e profilo basso sono i caratteri migliori del RM. In Usa spesso focalizza i Punti di forza (un 20% della realtà?) e i Punti deboli (un altro 20%?). Di questo 40% decisivo cerca, evidenzia, sia Possibilità di fare meglio, sia Possibilità di danno. Sono i Key Performance Indicators (KPI) e i Key Risk Indicators (KRI). In effetti, dove siamo forti possiamo facilmente fare meglio ma rischiamo molto, e dove siamo deboli facilmente possiamo crescere ma ci scopriamo ed esponiamo ai rischi. Così, ogni intervento (a partire da dove è più facile e logico) viene finalizzato ad aumentare le performance e ridurre i danni, gli errori, le perdite. Un lavoro di gruppo intrecciato, che non separa il lato in fiore (il servizio, i vantaggi) dal lato in ombra (gli errori, i danni). Ridurre questi, deve servire non a irrigidire e frenare ma a semplificare e performare. Fare gruppo (in Usa, anche con membri del Cda, per confermare indirizzi). Non separare.
2. La Ritenzione dei piccoli rischi. Il RM deve, dunque, occuparsi molto di più dei rischi in positivo. In particolare: attivare, premiare, responsabilizzare il personale medico e dipendente per innovare e soddisfare i pazienti. Può essere il suo contributo chiave. Così, la Ritenzione consapevole dei piccoli rischi (temuta, trascurata dal RM) può allenare alla sensibilità, all’attenzione diffusa, alla sicurezza come Safety. Decisivo. Seduti sulla Security, non si innova, non si soddisfano i pazienti, non si gestiscono i rischi.

3. L’Assicuratore è Cavaliere bianco da avvicinare. Ora, il RM è evoluzione della Gestione delle Assicurazioni (dell’Insurance Management). Ma, questa lo occupa ancora per il 70%. Il che dice di un ritardo sia nella Gestione dei rischi sia nel rapporto con l’Assicuratore. Il RM deve mettere meglio a fuoco questo ruolo che, anche in Sanità, può essere di “Cavaliere bianco”. Può aiutare tecnicamente ed economicamente l’ente, l’ospedale che lavora bene, che gestisce bene i rischi. Questo è il punto. Il ruolo dell’Assicuratore nella gestione dei grandi rischi, in primis quelli della Continuità del servizio, dell’Immagine, della Responsabilità, è insostituibile. Va organizzato. Va posto in condizione di pesare, nel senso sia di valutare sia di contribuire al farsi dei rischi. Adora i Near miss e i rischi latenti cari a Schimmenti. Se non ha le idee chiare, alza i premi (si aspetta il peggio); se coinvolto (e se la Gestione prevede la Ritenzione) facilmente li riduce e di molto, per ragioni tecniche, non di aria fritta. L’Assicuratore sente il fascino dell’eccellenza. È sorprendente.

Il sistema assicurativo ha, certo, i suoi problemi e le sue contraddizioni (ad esempio, d’acchito premia i volumi finanziari a scapito della prevenzione dei danni), ma non può essere parafulmine della Medicina difensiva (quando il sistema si chiude), come a volte appare nei media, nella realtà e anche nella Tesi di Schimmenti. I malati (e i parenti) lo sentono subito. Soprattutto, l’Assicuratore ha due enormi interessi: essere nel mercato della Salute, vicino alle esigenze delle famiglie di curarsi al meglio, e non incappare in “sinistri”, in grandi sinistri, in danni catastrofali.

E il sistema sanitario? Ha le stesse esigenze e soprattutto quella chiave di reperire risorse per investire. Queste risorse ci sono (40 miliardi spesi cash dalle famiglie, ogni anno), ma solo in piccola parte vanno ai grandi ospedali pubblici. Perché? Perché questi non hanno favorito un sistema di mediazione che consenta cure extra standard di massa (intramoenia). Questa esigenza è un dato fisiologico, di maturità delle famiglie (oggi stressato da tempi incredibili), che non sopportano di pagare due volte il servizio (con le tasse e in privato). Le cure di personalizzazione hanno bisogno di essere mediate, altrimenti se le possono permettere solo i ceti abbienti (il che è anti-selettivo, costoso, oltre che ingiusto). La mediazione, abbiamo visto, può essere mutualistica, a ripartizione (per i piccoli rischi) e assicurativa, impegnativa (per i grandi rischi). Bisogna parlarne.

Del resto, l’Assicuratore è al mondo, a partire dal XIII secolo, per sostenere i coraggiosi, gli innovatori, i rischianti del mondo globale. Dati i limiti della Statistica è obbligato a orientarsi al RM, alla Gestione dei rischi, a fare molta prevenzione. Il mercato americano lo fa già all’80%. Noi, forse, al 10%. Ma non dipende solo da lui. Anzi. Il mercato è a tre, e il terzo attore, la Politica può essere decisivo se dà un vantaggio fiscale, come deve, a chi lavora bene, a chi si orienta alla prevenzione dei danni.

L’Ue con Solvency II ha peraltro, definito un indirizzo favorevole e molto significativo (“rivoluzionario” ebbe a dire a suo tempo Salvatore Rossi da presidente di Ivass): a tutela sia dei loro bilanci sia degli assicurati, le compagnie di assicurazione sono tenute a fare “investimenti infrastrutturali prospettici”; a investire per un trend positivo dei rischi, a costruire il retroterra di un rischiare libero, leggero. Per una Sicurezza anche come Safety, appunto, a tutto tondo. Che responsabilità per i vertici delle compagnie! E quale investimento è più infrastrutturale e più prospettico di quello fatto in progetti per la cura e l’Assicurazione della Salute?

La personalizzazione (con la prevenzione) è chiave di volta della Sanità ricca, avanzata e giusta. Così, un po’ alla volta, possiamo chiudere il cerchio e vederne il “bel rischio” indicato da Deborah Lupton, che insegna cultura del rischio a Sidney, in Australia.

Francesco Bizzotto