1 maggio 2013
Un sistema sanitario virtuoso che non pretende di trasformarsi in un supermercato dell’elisir di lunga vita, aspirazione che deve essere lasciata alla condotta di vita individuale e familiare, deve basarsi su fondamenta sociologici che incentiva la scelta del cittadino verso il risparmio del consumo del prodotto sanitario. Oggi invece tutta la filosofia dell’offerta sanitaria auto influenza la scelta tra cittadini e professionisti della sanità (principalmente medici) verso il consumismo sanitario. Questa spirale consumistica tende all’aumento infinito della spesa sanitaria e incentiva la Politica a giustificare l’aumento della tassazione a copertura della spesa. È necessario quindi, se non si vuole giungere al collasso per eccesso di spesa/tassazione, invertire la rotta e inserire meccanismi virtuosi e concorrenziali tra professionisti e cittadini.
Partiamo dal principio di civiltà occidentale e principalmente italiano che la sanità è un diritto di uguaglianza di tutti i cittadini qualsiasi sia la sua condizione economica. I cittadini hanno anche il diritto inalienabile di libertà di scelta tra professionisti della sanità sul territorio regionale/nazionale. Mentre per usufruire di servizi sanitari fuori regione dovrebbero chiedere null’osta a un ufficio appositamente istituito che ne vaglia l’attendibilità della richiesta sulla base di nuove norme che ne disciplina la scelta a livello regionale. Oggi questa disciplina di scelta extra regione non esiste mentre esiste per l’extra nazione.
Oggi è possibile detrarre dalla dichiarazione dei redditi il 19% della spesa sanitaria sostenuta nell’anno per ticket e prestazioni in libera professione. Questa tassazione indiretta (ticket e libera professione) pesa sul reddito della popolazione media che ha un reddito di circa 20.000 euro, mediamente per circa 1.000 euro annue, cioè per il 5%, e anche questo costo tende ad aumentare per effetto del consumismo sanitario vigente. Di questa spesa si può recuperare dalla tassazione nazionale il 19% cioè 190 euro.
Questo sistema (libera professione) sta determinando di fatto due sistemi sanitari nazionali: quello di eccellenza, basato sulla qualità dei professionisti (Medici) e delle strutture (Ospedali) a cui accedono i più abbienti che è misurabile all’incirca in il 20% della popolazione e quella popolare che sarà sempre più di scarsa qualità in cui si confinano i professionisti mediocri (quelli che si accontentano del posto sicuro) con scarsa capacità professionale. Oggi la normativa regionale teorizzata e applicata dal formigonismo favorisce lo sviluppo di questi due SSR uno per i cittadini facoltosi e l’altro per il restante della popolazione.
Quindi la Lombardia del celeste impero ha attuato e incentivato il più orrido sistema di disuguaglianza tra i cittadini nel scegliere il medico e l’ospedale che ritiene di qualità. Nell’ultimo decennio i più bravi clinici e chirurghi si sono trasferiti in ospedali privati convenzionati e per accedere alle loro cure è necessario almeno pagare la prima vista e le successive di controllo. Anche gli ospedali pubblici, hanno istituito questo incentivo per accedere ai medici ritenuti più bravi, si impone questo filtro di scelta a pagamento per la prima visita e di quelle di controllo in libera professione.
I medici di medicina generale (detti di famiglia o di base) oggi percepiscono uno stipendio regionale come medici liberi professionisti convenzionati con la regione. Hanno uno stipendio minimo di base contrattuale e il restante emolumento è in base al numero degli assistiti che non può superare la soglia di 1.500 assistiti. Il medico di base non ha alcun incentivo per migliorare la sua qualità professionale e quindi si trasforma in dispensatoio di farmaci, di accertamenti diagnostici e di visite specialistiche. Questo modus vivendi è consono alla psicologia consumistica dei cittadini (principalmente anziani) che apprezzano il medico di base a manica larga, che però sappiamo non vuol dire cura di qualità.
Una nuova legge regionale per il SSR può invertire la tendenza da una retta diagonale del consumismo sanitario a una retta quasi parallela è ridurre l’evolversi di due SSR uno per i ricchi e l’altro per i poveri.
Virtuosità dei cittadini – Il ticket come è previsto attualmente è fonte di ingiustizia sociale. È necessario abolirlo per coloro che hanno un reddito inferiore ai 20.000 euro e al suo posto è possibile inserire un incentivo al risparmio di prodotti sanitari, per esempio si può prevedere che dal 50% della tassazione media per il SSR si rimborsa ai cittadini la quota di risparmio che lo stesso non ha consumato nell’anno, mediante rimborso dalla tassazione regione o direttamente o mediante la dichiarazione dei redditi. Per fare ciò il cittadino deve usare la tessera sanitaria per la registrazione di tutte le prestazioni sanitarie usufruite, a fine anno la ASL o il CAF può scaricare il costo delle prestazioni e evidenziare se non ha superato il 50% per detrarre la differenza come bonus di virtuosità del cittadino.
Virtuosità del medico di base – Alla retribuzione attuale dei medici di base si dovrebbe aggiungere un incentivo al risparmio di prescrizione di prodotti sanitari. Il medico di base potrebbe ottenere dalla Regione un plus di stipendio come premio di qualità professionale del medico, legato in % alla riduzione della sua spesa sanitaria che annualmente eroga ai suoi pazienti. Es: Se un medico di base allo consumava 2.000.000 di euro annue di prodotti sanitari per i suoi pazienti e con il nuovo incentivo nell’anno successivo ne consuma 1.000.000, sul milione di differenza in meno consumato gli si potrebbe riconoscere il 5% (50.000€) come emolumento annuale di premio di qualità professionale. La Regione risparmierebbe 950.000€.
Virtuosità delle Aziende Ospedaliere pubbliche – Attualmente le Aziende Ospedaliere sono rimborsate con un budget annuale che deriva dalla suddivisione del budget regionale per il numero di ASL in proporzione al numero storico di AO che fanno riferimento alla ASL. La ASL contratta con le singole AO il budget proprio che deriva dal costo storico del singolo Ospedale prima che partisse la nuova legge regionale di Formigoni. Questi budget sono stati progressivamente ridotti in % uguale per le AO per far fronte all’aumento di spesa sempre crescente. Il Budget annuale contrattato viene pagato periodicamente a fatturazione dei costi delle prestazioni in base al prezziario denominato DRG e Tariffario regionale per gli accertamenti diagnostici ambulatoriali. Per quasi tutti gli Ospedali si è verificato che il budget veniva esaurito nei primi nove mesi e le prestazioni effettuate nei restanti tre mesi vanno nel conto perdite nella speranza che la regione potesse riconoscere il pagamento negli anni successivi.
Ciò non è mai avvenuto, naturalmente, e i bilanci Ospedalieri sono in realtà truccati. Tutti gli Ospedali lombardi avrebbero dovuto licenziare centinaia di dipendenti ciascuno per ridurre la quantità di prestazioni. Come è costretto a fare oggi il San Raffaele gestito secondo logiche falsamente privatistiche. Nei bilanci le AO inseriscono nella voce credito le prestazioni effettuate ma non retribuite dalla Regione, in realtà sono debiti. Per invertire questa realtà disastrosa e truffaldina della gestione sanitaria regionale è necessario che la nuova legge preveda per le AO il seguente obbligo: trasformazione del AO pubbliche in SpA ad azionariato diffuso tra i cittadini lombardi. Prevedere per le azioni acquistati sul mercato lombardo un diritto di prelazione per i cittadini dipendenti delle AO che potrebbero acquistare le suddette azioni con la liquidazione maturata e maturanda.
Se i dipendenti azionisti acquistano azioni per il valore patrimoniale dell’Ospedale superiore del 50% acquisiscono chiaramente il diritto di governare l’Ospedale nominando la maggioranza dei consiglieri di amministrazione. Con questa nuova veste giuridica gli Ospedali ex pubblici diventano privati e di proprietà dei cittadini lombardi sia come tali che anche in veste di lavoratori del proprio ospedale. Con questa trasformazione si determina la vera concorrenza tra Ospedali, ex pubblici e privati. La concorrenza legittima e di parità di partenza determinerà una vera rivoluzione virtuosa e di qualità degli Ospedali. Molti si trasformeranno magari in monotematici o falliranno e altri si ingrandiranno.
La Regione, con la nuova legge, potrebbe prevedere un periodo di transizione congruo per la trasformazione e un altro periodo per le modalità di pagamento delle prestazioni effettuate dietro fatturazione. Per es.: Per i primi due anni verrebbero assegnate agli AO un 50% del budget annuale storico e il restante 50% rimanente nella cassa regionale dietro fatturazione dei singoli Ospedali, in questo modo può verificarsi che alcuni ospedali fatturano di più e altri di meno in base alla concorrenza che la libertà di scelta dei cittadini determinerà. A regime la Regione pagherebbe trimestralmente le somme fatturate e presentate dalle singole AO fino a esaurimento del fondo sanitario regionale destinato alle AO.
Questo sistema concorrenziale obbligherebbe le singole AO di ristrutturarsi in base alla propria clientela e alle proprie capacità di migliorare la qualità. Naturalmente gli Ospedali sarebbero liberi di effettuare prestazioni a pagamento e prestazioni pagate dal SSR ma per i cittadini soci dovrebbero garantire libertà di scelta per il medico ritenuto migliore.
All’interno delle singole AO si provocherà una profonda inversione di tendenza nel trovare soluzioni per premiare il merito dei singoli professionisti all’interno dell’Azienda stessa in base alla quantità di pazienti che ogni medico curerà in base alla libera scelta dei cittadini. Alla Regione dovrebbe rimanere la competenza di controllo sulla corretta equipollenza tra qualità di prestazione effettuata e fatturata. Anche la ricerca verrebbe liberalizzata e le singole AO potrebbero contrattare convenzioni di sinergia tra Università e Industria farmaceutica e clinica chirurgica.
Solo questa trasformazione determina una gestione virtuosa poiché i professionisti della sanità da dipendenti si trasformerebbero in padroni della propria AO e quindi impiegheranno tutto l’impegno necessario per eliminare gli sprechi e imprimere un riconoscimento al merito di ognuno veramente effettivo, poiché ognuno si troverebbe a confronto quotidiano con la verità e la libera scelta dei cittadini.
La Regione, con la nuova legge, dovrebbe istituire un organismo regionale di studio e osservazione epidemiologico sanitario, al fine di possedere gli strumenti scientifici per programmare la Politica sanitaria regionale e riservarsi interventi commissariali ove si verificano distorsioni inaccettabili tra domanda e offerta dal punto di vista della uguaglianza dei cittadini lombardi a ottenere una sufficiente assistenza sanitaria e la garanzia della effettiva libertà di scelta tra i professionisti.
Qualora, anno per anno, si evidenzia una tendenza di spesa sanitaria superiore al budget regionale, la Regione dovrebbe sottoporre a referendum la scelta tra un aumento della pressione fiscale sanitaria o l’esclusione di alcune prestazioni sanitarie dal SSR non considerate salva vita o anti invalidità.
Sugli Ospedali IRCCS la regione Lombardia si dovrà impegnare a ottenere una modifica della legislazione nazionale vigente per ottenere gli stessi finanziamenti attuali ma verrebbero gestiti a discrezione della regione stessa in base alle effettive produzioni di innovazione scientifica tra tutti gli ospedali lombardi.
Conclusione – Questa proposta potrebbe sembrare rivoluzionaria ma è del tutto fattibile e consentita dall’ordinamento costituzionale dell’Italia. La Regione Lombardia ha l’humus culturale e civile per accettare la sperimentazione di una riforma di questa portata. Per dargli l’autorevolezza che merita potrebbe essere sottoposta a referendum confermativo senza necessità di quorum, come previsto per la riforma Costituzionale
Michele Albo
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