8 marzo 2010
La tecnologia ha sicuramente molto cambiato la medicina e questo è sotto gli occhi di tutti, ma non tutti sono d’accordo sul fatto che l’abbia cambiata in meglio. Generalmente si accusa la moderna medicina tecnologica di avere disumanizzato la pratica clinica e di avere indotto i medici a trattare i pazienti come oggetti, ossia di avere distrutto una secolare tradizione di rapporti tra medici e pazienti. C’è del vero in questo, ma si tratta solo di un aspetto di un problema più complesso, che ha degli aspetti tecnici che sfuggono ai non medici, che addirittura, talvolta, tendono ad aggravarlo.
Comincerò con due aneddoti che mi sembrano istruttivi. Il primo riguarda il caso di una ragazza che da più di un anno accusava una febbricola resistente ai comuni antitipiretici (per intenderci farmaci simili all’aspirina) e anche a cicli di antibiotici e di cortisonici. Gli esami di laboratorio e strumentali di questa ragazza, che erano stati praticati ripetutamente e in un largo ambito, erano sempre stati perfettamente normali ed escludevano un’infezione o una malattia immunologica, né davano adito ad alcun sospetto di malattie più gravi. Dopo averla accuratamente visitata, non ebbi difficoltà a diagnosticare una forma funzionale, ossia legata più a fattori psicologici che a malattie organiche. Forme di questo tipo non sono rare tra i giovani e si trattano piuttosto con un rapporto umano che con farmaci. Quello che mi colpì in questo caso fu che la ragazza, pienamente convinta della mia conclusione e molto disposta a cooperare, mi rese noto che in tutto il tempo della sua malattia io ero stato il primo a visitarla.
Si può obiettare che al giorno d’oggi esistono tali e tante indagini cliniche da rendere la visita medica superata, un’anticaglia dei vecchi clinici del passato. Ma è proprio così? Anni fa fu ricoverato nel reparto clinico che allora dirigevo un uomo che era, come si usa dire nel gergo ospedaliero, “in appoggio”, ossia che aveva problemi specialistici che non erano quelli di competenza del mio reparto, ma erano, seppure non gravi, problemi cardiologici e non era andato dritto in cardiologia perché in quel reparto non c’erano posti, ma era destinato a trasferirvisi al più presto. In sostanza, era un ammalato di passaggio. Ma i miei assistenti erano abituati a visitare gli ammalati e così uno di loro fece con quel paziente, trovando la milza ingrandita, reperto del quale fino ad allora nessuno si era reso conto perché, concentrandosi sul cuore, nessuno gli aveva messo una mano sulla pancia. L’ammalato fu trattenuto da noi, furono fatti accertamenti e si constatò che era affetto da un linfoma non Hodgkin, termine tecnico che indica un tumore maligno del sistema linfatico. Furono messe in atto le terapie necessarie e dopo un non breve periodo nel quale alternò trattamenti in regime di ricovero e ambulatoriali (durante i quali furono anche risolti i suoi problemi cardiologici) l’ammalato fu dichiarato guarito. Forse l’esito sarebbe stato differente se la diagnosi avesse tardato a essere fatta.
Ho raccontato questi due aneddoti per dire che visitare gli ammalati non è una pratica obsoleta, ma sempre utile e che è importante non solo per stabilire un corretto rapporto tra medico e paziente, ma anche per la diagnosi. Infatti, l’esame fisico, che è il termine tecnico per indicare la visita medica, ha anche il pregio di stabilire una certa familiarità tra curante e curato e di facilitare la comunicazione tra di loro, come avvenne, proficuamente, con quella ragazza della prima storia. E questa non è solo questione di essere gentili e umani, ma anche di svolgere bene la propria professione.
C’è anche una domanda alla quale rispondere: ma non esistono indagini cliniche che possono supplire all’intervento del medico con l’esame fisico? Per molti reperti è così. Per esempio, un’ecografia addominale avrebbe potuto mettere in evidenza la milza ingrandita dell’ammalato della seconda storia. Ma le indagini strumentali e di laboratorio che si possono eseguire in un ambiente adeguatamente attrezzato sono moltissime e non possono essere eseguite tutte in ogni ammalato. Hanno infatti un costo non solamente economico, ma anche in termini di tempo sprecato e di possibili effetti collaterali (non è questo il caso dell’ecografia), mentre palpare un addome è più rapido e meno dispendioso. Perciò meglio fare in tutti l’esame fisico.
E’ certamente vero che con le indagini cliniche si possono ottenere una quantità notevole d’informazioni che l’esame fisico non può dare. Ma, come abbiamo detto, non si possono fare tutte le indagini possibili e quindi ci si limita a quelle suggerite da ragionevoli ipotesi. E per fare questo, occorre parlare con gli ammalati e visitarli. Credo che, quando si parla di contenimento delle spese sanitarie non si tenga conto che il problema è anche tecnico e culturale.
Questo problema che ho qui sollevato si collega con un altro più vasto che è quello del ruolo nella pratica medica attuale delle specializzazioni, che sono poi le depositarie della tecnologia. Premetto che queste sono utilissime perché il sapere medico è oggi così vasto che nessuna mente umana può contenerlo in tutti i suoi dettagli, né è immaginabile che vi sia qualcuno in grado di cimentarsi con tutte le attività manuali che occorrono per tecniche chirurgiche o strumentali. Ma il problema è se la medicina nel suo complesso sia solo la somma di tutte le specializzazioni finora esistenti o se le specializzazioni, in realtà, debbano sovrapporsi a una consapevolezza medica di base che le attraversa tutte. Io sono di questa seconda opinione e penso che questo valga per qualsiasi specialista, ma non sono sicuro che tutti gli specialisti e, più ancora, tutti i pazienti condividano questa idea. Io infatti credo che uno specialista che si trova di fronte a un problema che non rientra nella sua specializzazione, non debba limitarsi a dire che questo non è di sua competenza e, eventualmente, indirizzare altrove il paziente, ma debba essere stimolato a pensare e a fare ipotesi. Molti fanno così. Questo, oltre ad essere intellettualmente gratificante, è anche utile per inquadrare l’ambito dei problemi dell’ammalato e a indirizzare il paziente allo specialista appropriato. Sono ben note le storie di ammalati che girano da uno specialista a un altro senza riuscire a risolvere i propri problemi.
Certamente, l’intervento dello specialista va meglio se viene dopo quello di un generalista o di un internista. Vale la pena di ricordare che ci sono ottimi medici di medicina generale (generalisti, non generici) che si dedicano estensivamente a quella conoscenza medica che è alla base di tutte le specializzazioni. E ancora precisare che la medicina interna non è la stessa cosa, ma è una specializzazione che coltiva il metodo clinico ed è specifica per i problemi complicati nei quali non è chiara la specializzazione di competenza. Ma anche per la medicina interna ci sono dei problemi che cercherò di spiegare.
Nel 1996 fu pubblicata su una rivista americana una position paper dell’American Medical Association nella quale si discuteva del ruolo del general internist. A parte il fatto che questo ruolo veniva valutato positivamente, questo documento spiegava che esiste anche un internista specialista, che cioè dedica particolare attenzione a problemi propri di una certa specializzazione, e che esistono varie posizioni intermedie tra questi due orientamenti. E’ questo sicuramente il caso dei professori universitari che, per lo statuto della loro posizione, si dedicano anche alla ricerca. Ma non è possibile fare ricerca efficace se non in un campo ristretto che è poi quello di una specializzazione. Questo fa sì che questi internisti siano anche specialisti. Il problema che emerge è come fare in modo che la loro sapienza specialistica non vada a detrimento della loro visione panoramica, ossia che non si convertano da internisti in altri specialisti essi stessi. Questo è un problema non ancora risolto e che è una sfida intellettuale della medicina contemporanea.
Claudio Rugarli
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