23 luglio 2014
L’ultimo giorno di giugno, e dopo averlo annunciato in Aula del Consiglio regionale, la Giunta ha pubblicato un Libro Bianco sullo sviluppo del sistema sociosanitario in Lombardia, per la cui definizione si sottolinea come abbiano lavorato insieme i due assessorati (alla Salute, alla Famiglia, alla Solidarietà sociale …) e le relative strutture competenti per materia. Le seguenti considerazioni, che affido all’attenzione dei lettori di ArcipelagoMilano, non si propongono come una rassegna critica definitiva delle soluzioni proposte (molte delle quali a una prima lettura anche condivisibili), bensì come un primo confronto tra quelle indicazioni che emergono dal Libro Bianco e le proposte contenute nel programma elettorale del Patto Civico (i sei punti cardine per una riforma della Sanità lombarda).
Il Libro Bianco parte da una corretta rappresentazione della realtà che la Sanità lombarda deve affrontare: mi riferisco in modo particolare al rilievo che le cronicità hanno e avranno negli anni a venire, e gli esempi sono molteplici (e peraltro più volte affrontati nelle sedute della Commissione sanità).
È certamente apprezzabile il metodo che il Presidente ha voluto adottare: tecnici per l’analisi della realtà, “saggi” che vivono all’interno del sistema per un contributo ulteriore rispetto a quella degli uffici regionali, presentazione di un insieme di interventi (di riforma, aggiornamento o sviluppo è solo questione lessicale) a tutti gli attori, per dare avvio alla condivisione con tutte le rappresentanze – istituzionali, sociali e politiche – della scelta delle proposte da trasformare in Legge.
Apprezzo, come dicevo, molte delle proposte: le quali vanno nella direzione che anche il Centrosinistra aveva elaborato nella competizione elettorale e sulle quali non mancherà di presentare specifiche proposte anche in Aula.
Ritenendo perciò superfluo concentrare il confronto sulle proposte che si condividono, nelle pagine seguenti mi limito a evidenziare (nel senso letterale del termine) le impressioni critiche più immediate a seguito di una prima lettura del documento presentato dal Presidente della Regione. Non è questa la sede, poi, per un’analisi della effettiva corrispondenza tra quanto oggi presentato, quanto annunciato un mese fa in Consiglio dal Presidente in occasione della discussione sulla sfiducia all’Assessore Mantovani, … e quanto poi effettivamente la maggioranza (in costante fibrillazione sui temi della sanità …) saprà concordare al proprio interno. Certo, le cronache di questi giorni fanno temere un potenziale ridimensionamento degli annunci riformisti, con mediazioni al ribasso. Ma speriamo di essere smentiti: per il bene della sanità lombarda e dei cittadini che a essa si affidano.
1. LEGALITÀ, TRASPARENZA E SENSO DEL SERVIZIO PUBBLICO – A fronte del problema della corruzione, espressione dell’inefficienza e dell’iniquità del Servizio Pubblico, il Libro Bianco propone una “Struttura Regionale di Controllo e Promozione dell’Appropriatezza e Qualità” non meglio precisata (ad esempio: con quale indipendenza dall’esecutivo regionale?); oltre a una ” Rotazione e Ricambio della Dirigenza” prevista alla scadenza degli incarichi e adottando specifiche attività formative. Niente viene detto sul rapporto tra Politica e Amministrazione, sulle responsabilità gestionali e professionali, sui conflitti di interesse presenti nel sistema sanitario.
Oltre che per il titolo di spesa la sanità è la principale competenza della Regione: legalità, trasparenza e controllo sono perciò indispensabili; essi sono anche obiettivi possibili, facilmente perseguibili con un sistema di chiara autonomia e responsabilizzazione “aziendale” delle competenze gestionali e professionali, della modalità “tecnica” di selezione e valorizzazione delle stesse professionalità, oltre che da politiche della salute integrate che trovino attuazione in tutte le principali politiche ‘sociali’ della Regione: da quelle dell’ambiente, a quelle della casa, a quelle di un equilibrato sviluppo economico. Tutto ciò è assente nel Libro Bianco.
2. DALLA COMPETIZIONE ALLA COLLABORAZIONE – Ridisegnare l’intera offerta sanitaria, riequilibrando il rapporto tra pubblico e privato anche per evitare le duplicazioni di strutture di offerta e gli scandali che hanno messo e mettono a rischio molti posti di lavoro dovrebbe essere un obiettivo fondamentale della riforma lombarda. Il Libro Bianco nulla di nuovo dice sul rapporto con i privati e su come evitare di considerare la salute non come un business, ma come un fondamentale servizio pubblico. E resta anche sullo sfondo quello che è invece uno dei patrimoni più fruttuosi della regione Lombardia: cioè quella rete di Università pubbliche e private che possono sviluppare una profonda sinergia col sistema sociosanitario, dando il via a immense opportunità.
3. UNA SANITÀ APPROPRIATA E DI QUALITÀ – La Lombardia ha investito per anni sulla produttività ospedaliera e la competizione, perdendo la sfida dell’appropriatezza e della qualità. Serviva una stagione che rilanciasse la prevenzione; che si occupasse di cosa e come si produce e non solo di quanto e a che costi; che rilanciasse insomma le ASL e i Distretti. Invece di prevenzione nel Libro Bianco non c’è cenno.
Le vecchie ASL, invece che essere rafforzate, sono trasformate in Agenzie, diventano di fatto delle vecchie mutue, articolazione della Centrale Regionale Unica di Committenza. Nascono le AIS (Aziende Integrate Sanitarie), con una identità poco chiara e un assetto macchinoso. Di esse potranno, ma anche non potranno, fare parte i grandi Ospedali, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico.
Le eccellenze cliniche che esistono nella nostra Regione invece di trovare valorizzazione e espressione in una rete di presidi e servizi che collaborano operativamente tra di loro, non necessariamente appartenendo alla stessa AIS (come se a un paziente di Mantova non siano maggiormente garantite la qualità delle cure dalla diretta e continua collaborazione tra, per esempio, l’oncologia ospedaliera mantovana e l’Istituto Tumori, piuttosto che dalla presenza nella stessa azienda dell’oncologia di Mantova e Cremona). La questione fondamentale dell’assetto dei servizi sanitari e ospedalieri nell’Area Metropolitana è ancora una volta rinviata.
4. SANITÀ, SOCIALE E SOCIO-SANITARIO COSTITUISCONO UN CONTINUUM CHE NON DEVE ESSERE PIÙ FRAMMENTATO – Il Libro Bianco riconosce come problema fondamentale il prevalere di patologie croniche e legate alla terza e quarta età e che questo richiede servizi integrati. Ma non sembra che questi facciano perno su servizi domiciliari e ambulatoriali, ma sugli Ospedali che con la loro pesante organizzazione burocratica tendano ad assorbire la maggioranza delle risorse. Inoltre non si riconosce nei Comuni, nella nuova dimensione dell’intercomunalità, gli attori referenti della Regione per il cambiamento e per l’integrazione socio-sanitaria.
5. DALLE APPARTENENZE AL MERITO – Professionalità, merito ed etica del servizio pubblico sono alla base di un Servizio Sanitario Regionale efficace ed efficiente. Niente ho letto sulla rivoluzione delle attuali logiche di selezione e promozione di manager e professionisti, su come effettivamente e in concreto evitare nomine di Direttori Generali e di primari con criteri di lottizzazione e di appartenenza partitica.
6. INNOVARE I SERVIZI, DECENTRARE E RESPONSABILIZZARE LE GESTIONI – La indispensabile riorganizzazione delle attuali Aziende Sanitarie e Ospedaliere, con soluzioni differenziate tra aree metropolitane e non della Lombardia, viene basata dal Libro Bianco in modo omogeneo e centralistico su sei attori. (1) la Giunta Regionale e l’ormai famoso super Assessorato, (2) la Struttura Tecnica Regionale di Controllo, (3) le Agenzie Sanitarie Locali con nuovi Ambiti Territoriali, (4) Centrale Unica di Committenza, (5) Aziende Integrate per la Salute e IRCCS (?), (6) Fondazione per la Ricerca Biomedica.
Il disegno contenuto nel Libro Bianco mi sembra avventuroso, soprattutto perché poco chiaro. Esso fa prevedere una lunga e, probabilmente contrastata, fase di messa a punto e attuativa. Questo a fronte dell’evidente e urgente necessità di affrontare una situazione di sprechi e di demotivazione nei servizi pubblici, oltre che di preminente attenzione al business e a sviluppare attività a pagamento da parte dei servizi sanitari privati. Niente infine si dice, su quanto previsto anche dal nuovo previsto Patto per la Salute, circa l’utilizzo dei risparmi da realizzare per gli indispensabili investimenti tecnologici di ammodernamento del Servizio Sanitario Regionale.
Da queste considerazioni critiche nasceranno contributi e proposte che come Centrosinistra porteremo in Aula come contributo a una percorribile riforma della sanità Lombarda.
Umberto Ambrosoli
il dibattito sulla sanità lombarda
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