UGUAGLIANZA E DIRITTO ALLA SALUTE

 

Alcuni anni fa partecipai a un convegno medico nel corso del quale un collega, destinato a futuri successi più in campo politico-aministrativo che in quello medico-scientifico, affermò che parlare di diritto alla salute è una sciocchezza. Se per tale si intende il diritto a essere in buona salute si può consentire con questa affermazione, dato che la medicina non è onnipotente ed esistono malattie che ancora non si è in grado di guarire. Ma se si intende il diritto a potere utilizzare tutti i mezzi diagnostici e terapeutici esistenti per combattere contro le malattie, senza discriminazioni di censo o per altre disuguaglianze, come credo che intendesse la nostra costituzione, allora penso che il diritto alla salute sia sacrosanto. E questo può essere un motivo di vanto per il nostro paese che ha, sulla carta, un ottimo Sistema Sanitario Nazionale da ben prima che il presidente Obama dovesse lottare per introdurre qualcosa di simile negli Stati Uniti d’America.

Ma possono di fatto tutti gli italiani o, più in generale, tutti gli abitanti del nostro paese fruire pienamente di questo diritto? Credo che in linea di massima, almeno per i cittadini italiani, la risposta possa essere positiva, ma con un’importante limitazione e spiegherò perché. Mi riferisco sopattutto al caso, ben noto, delle liste di attesa lunghissime che si accumulano nelle strutture ospedaliere per l’esecuzione di indagini cliniche complesse o visite specialistiche a carico del Sistema Sanitario Nazionale, che invece, in regime libero professionale, diventano molto più celeri. Chi non ha i mezzi per pagarsi questo rapporto privato, oggi, in tempi di disoccupazione crescente, non ha il diritto di considerarsi menomato nel suo diritto alla salute?

Rilevando questo non voglio colpevolizzare nessuno, perché so che il problema non è dimenticato dalle autorità competenti, anche se dubito che lo sia nel modo adatto a risolverlo, ma voglio solo fare qualche osservazione sulle radici di tutto questo che, a mio giudizio, sono culturali e giuridiche prima che amministrative. Tra coloro che hanno difficoltà a fare rapidamente delle indagini cliniche vi sono ammalati per i quali questo è un problema di vita o di morte, per esempio quando si sospetta un tumore maligno, e vi sono ammalati per i quali l’indagine è fatta per completezza osservazionale, in assenza di una precisa ipotesi che la suggerisca. Vale a dire che la maggioranza delle indagini cliniche è destinata a dare un risultato normale, anche se ve ne sono alcune che possono fornire chiarimenti di grande importanza.

Naturalmente è possibile solo con un certo margine di fallibilità stabilire a priori la probabilità che un’indagine clinica dia un risultato informativo. Ma fare questo significa fare un ragionamento clinico e avanzare una o più ipotesi diagnostiche che con le indagini cliniche debbono essere corroborate o escluse. Temo che questa abitudine si vada perdendo nella medicina di oggi proprio perché i trionfi della tecnologia hanno suggerito l’idea che con il progresso tecnico i problemi diagnostici sono superati, mentre questo non credo sia vero. Infatti, i medici sono portati a credere che gli esami clinici siano una specie di scandaglio con il quale si esplorano alla cieca i misteri del corpo malato, mentre questa esplorazione deve avvenire soprattutto con il ragionamento.

Non che sia sbagliata l’idea di un esame quanto più approfondito possibile di ogni singolo caso clinico, ma perché questo è praticamente attuabile solamente con indagini poco costose che si eseguono rapidamente, mentre le più complesse, e costose, debbono essere scelte sulla base degli elementi preliminari facilmente valutabili, come la storia clinica, una visita medica completa e ben fatta (consuetudine che si va perdendo), al massimo poche semplici indagini strumentali e di laboratorio. Se quindi, le indagini cliniche venissero eseguite solo in base a ipotesi, sicuramente sarebbero chieste in numero minore e sarebbe più facile salvaguardare il diritto alla salute dei meno privilegiati nella scala sociale.

Ma chiedere ai medici di limitare la richiesta delle indagini cliniche in base alla loro abilità di avanzare ipotesi diagnostiche li carica di una pesante responsabilità, perché, per bravi che siano, sono tuttavia fallibili, e limitare il numero degli accertamenti più approfonditi comporterebbe la possibilità che sfuggano elementi diagnostici importanti. Questo avrebbe anche conseguenze legali, perchè aumenterebbero i casi di richieste di risarcimento, se non di conseguenze penali, quando si accertasse che un’indagine importante non è stata chiesta, sia pure in assenza di ogni indicazione ragionevole alla sua esecuzione. Occorrerebbe pensare a tutto questo e stabilire dei criteri di giudizio che salvaguardino i medici da azioni legali avventate. Il che non toglie che sarebbe certamente bene che nell’educazione universitaria dei medici venisse dato lo spazio adeguato al metodo clinico, il che oggi per lo più non avviene. Nell’attesa del conseguimento di questo ideale culturale, rassegnamoci all’idea che il diritto alla salute non è uguale per tutti. E questo sarà sempre peggio con i progressi della medicina che offrono strumenti diagnostici sempre più efficaci, ma più costosi.

Quanto detto riguarda i cittadini italiani che, almeno in teoria, dovrebbero essere pienamente visibili per le istituzioni dello stato. Ma la nostra penisola è abitata anche da esseri umani che da questo punto di vista sono completamente invisibili. Parlo degli immigrati, o almeno di quelli non in regola con i documenti, i cosiddetti clandestini. Il nostro sindaco ha detto recentemente che gli immigrati clandestini di regola delinquono. Ci sono state in Italia più sanatorie, l’ultima proprio da parte dell’attuale governo cui vanno le simpatie politiche del nostro sindaco, con le quali si sono regolarizzate le posizioni di varie centinaia di migliaia di immigrati che prima, secondo i criteri dei sodali politici del sindaco, potevano essere definiti clandestini. Ebbene, se ci si basa su questi numeri bisognerebbe concludere che gli immigrati clandestini di regola lavorano e non delinquono. Eppure, questi abitanti della nostra penisola sono totalmente invisibili per quanto riguarda il diritto alla salute, che non li riguarda. Ho già scritto su ArcipelagoMilano qualcosa a proposito della possibilità di denunciarli quando chiedono soccorso a una struttura sanitaria e, di fatto, credo che chiedano questo il meno possibile, figurarsi se chiedono una tomografia assiale o una risonanza magnetica. Eppure, a me medico, tutto questo fa una grande impressione. In politica ci si è scagliati contro il “buonismo”, ma forse non era il caso di passare al “cattivismo”. Eppure sembra che il cattivismo serva al sucesso elettorale. Questi sono i tempi in cui viviamo. Tristi.

 

Claudio Rugarli

 

 

 

SINDACO: IDEE PER LA POLITICA

Tra un anno si voterà per il sindaco di Milano e per la sinistra si delinea la prospettiva di una nuova sconfitta. Finora hanno vinto quelli di destra, ma questo è avvenuto per i loro programmi concreti in merito all’amministrazione del comune o per altre ragioni? Io credo che questo sia avvenuto per un’apertura di credito all’orizzonte ideale, rozzo, ma definito, che la destra è stata in grado di presentare. Quando parlo di orizzonte mi riferisco a poche idee chiaramente percepibili sullo sfondo delle dichiarazioni propagandistiche.

Molti hanno salutato con soddisfazione la fine delle ideologie. Se una ideologia è una camicia di forza dalla quale debbono derivare tutti i comportamenti, questa soddisfazione è giustificata. Ma sarebbe sbagliato rinunciare alle idee, che costituiscono l’orizzonte verso il quale decisioni liberamente prese debbono indirizzare i comportamenti e le scelte della politica. Credo che Berlusconi e la Lega abbiano idee, solo in parte sovrapponibili, che costituiscono un orizzonte visibile per i loro elettori. Non è così per il partito democratico che è nato dalla fusione di due tradizioni culturali molto differenti e, tuttavia, unite nel presente da una generica esigenza di solidarietà e di giustizia. Si è visto che questo è troppo poco per offrire un orizzonte chiaro agli elettori. D’altro canto è passato del tempo e credo che questo partito potrebbe riformulare in maniera non generica le proprie idee di fondo e presentarle agli elettori.

Ma a chi toccherebbe di esprimere queste idee? Io non credo che occorra attendere l’opera di un pensatore come è stato per le più importanti teorie politiche nel passato. Io credo che questo possa essere fatto da gente comune che converge in un nucleo di idee che sono implicite nelle scelte del partito democratico, ma lasciate largamente indefinite tanto da non riuscire a esprimere quell’orizzonte che può dare una motivazione forte per l’adesione a questo partito, tanto forte da mettere in secondo piano la pochezza delle dispute interne e i sospetti di autoreferenzialità che tanto hanno nuociuto. Siamo nell’epoca dell’informatica ed è facile mettere in rete delle idee da discutere tra molti, fino ad avere un documento largamente accettabile. Attenzione: questo che si chiede non è un programma di dettaglio, ma un orizzonte che deve ispirare la discussione delle decisioni programmatiche. Per dare il buon esempio comincio io e qui sotto espongo alcuni punti che offro alla critica e alla discussione.

1) Ci sono due affermazioni apparentemente contraddittorie e tuttavia ugualmente vere: “Gli uomini sono tutti uguali” e “Gli uomini sono tutti differenti l’uno dall’altro”. La contraddizione è risolta se si tiene conto del rango (più o meno nobile) delle differenze. Quelle di rango elevato, come differenze nelle idee, nelle opinioni e nelle propensioni, in un ambito molto vasto che va da differenze futili, come parteggiare per l’Inter o per il Milan, fino all’avere diverse posizioni in campo religioso, politico, artistico o scientifico, vanno promosse. In questo caso vale l’affermazione che gli uomini differiscono l’uno dall’altro. La conseguenza politica è che ci si deve opporre non solo alle dittature, ma anche alla democrazia senza contrappesi all’esercizio del potere e alla tutela delle minoranze. Le differenze di rango meno nobile, come le differenze economiche e sociali, o nei diritti delle persone, vanno combattute non solo in nome della giustizia, ma perché rendono difficili le prime. In questo caso vale l’affermazione che gli uomini sono tutti uguali e bisogna trarne le conseguenze politiche. Chi deve combattere per il pane quotidiano ha poco tempo per i pensieri e soprattutto per i pensieri elevati. Lo slogan deve essere: “Uguali nelle opportunità per essere diversi nei gusti”.

2) Questa seconda affermazione può far pensare a un desiderio di livellamento economico che può spiacere ad alcuni. Perciò bisogna essere chiari e ammettere che c’è una quantità di gente che desidera divenire ricca (o restarlo se già lo è) e in questo stato realizzare i desideri che vengono percepiti come la differenza di rango nobile a proprio vantaggio. E’ inutile eludere questo problema e va detto chiaramente che ciascuno è libero di arricchirsi se ci riesce onestamente, purché non ci siano poveri e i ricchi non abbiano più poteri civili di qualsiasi altro.

3) Assicurare parità di opportunità nell’accesso alle differenze di rango nobile non significa condannare tutti quelli che ne fruiscono ad attività intellettuali. L’importante è avere l’opportunità: chi vuole sfruttarla o no è libero di fare di testa sua, ma anche così si produrrebbero effetti benefici. Basti pensare a quanti giovani di ingegno non possono metterlo a profitto perché impediti negli studi da difficoltà economiche. Occorre perciò massimizzare il profitto collettivo che deriva dall’intelligenza.

4) La libera iniziativa in campo economico (cioè il liberismo) rientra o no nelle differenze di rango nobile tra gli umani? Certamente sì, ma con alcuni correttivi. Il primo è la lotta ai monopoli, che tendono a omogeneizzare e ad abolire le differenze nelle idee imprenditoriali. Questo vale ancora di più per i mezzi di comunicazione di massa, il monopolio o l’oligopolio dei quali è in grado di abolire le differenze di tutte le idee. Il secondo è un programma di solidarietà e di sicurezza sociale che eviti che il perseguimento del giusto profitto da parte di alcuni vada a spese dei più deboli. Anche i diritti di coloro che non si impegnano in libere iniziative, ma che ne assicurano il successo con il loro lavoro o con il loro contributo al progresso delle conoscenze, vanno tutelati per consentire che possano godere pienamente delle differenze di rango nobile che non si esauriscono nelle imprese economiche.

5) Deve essere chiarito che cosa s’intende per pensiero laico, precisando che è cosa diversa dall’essere a- o anti-religioso. Il punto fondamentale è che la virtù deve essere perseguita per convincimento e non per costrizione. Ma non tutti hanno la stessa idea di virtù. Per riferirci a un tema di attualità, per i cattolici l’aborto provocato è un delitto simile all’omicidio mentre per altri può essere giustificato in certe condizioni se la donna gravida non è considerata semplicemente un contenitore passivo. La Chiesa fa benissimo a esortare a non praticare l’aborto e cercare di convincere tutti a evitarlo, ma non fa bene quando interviene nella politica per costringere con le leggi a impedirlo, o a renderlo più doloroso, anche a chi ha opinioni diverse dalle sue in proposito. E lo stesso discorso si può fare parlando del testamento biologico. Questo, credo, è un pensiero laico che, tra l’altro, renderebbe anche di rango più elevato il magistero della Chiesa, che apparirebbe basato sulla forza delle idee e non su influenze temporali che non hanno niente a che vedere con l’etica.

6) L’Italia è un paese povero di materie prime e non può accumulare ricchezze se non con l’impiego dell’intelligenza. Perciò bisogna lottare con tutte le forze per l’affermazione della meritocrazia, avversando senza quartiere il familismo amorale che affligge il nostro paese e che ha distrutto il nostro meridione. Non so se sia vero che gli italiani siano o no particolarmente intelligenti, ma l’intelligenza è il capitale che deve essere messo a frutto. Perciò un programma politico prioritario deve essere rivolto alla scuola pubblica, che deve offrire la possibilità di avanzare negli studi ai volenterosi di qualsiasi condizione sociale ed essere sufficientemente impegnativa (severa) da stimolare l’impegno serio e selezionare i più bravi. Questo obiettivo richiede un grande sforzo culturale ed economico, ma deve essere anteposto a qualsiasi altro, per quanto difficile e costoso appaia. Si faccia un programma e si calcolino i tempi e le spese necessarie e si trovino le risorse, eliminando o riducendo altre spese, per esempio, abolendo le province. Solo così l’Italia potrà risorgere.

7) Infine, le recenti elezioni regionali hanno premiato il particolarismo locale che è stato inteso, non infondatamente, come affermazione d’identità. Ma esiste un’identità più ampia e culturalmente più nobile, che è la nostra identità nazionale. A questa occorre richiamarsi e, a questo scopo, nel centocinquantesimo anniversario dell’unità del nostro paese, bisogna riscoprire il patriottismo. Non più il patriottismo aggressivo e prepotente propugnato dal fascismo, con gli esiti disastrosi che hanno segnato la nostra storia recente, ma come la valorizzazione della nostra identità comune che è nobile e antecedente alla nostra unificazione nazionale.

Claudio Rugarli

IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE E LA TESSERA SANITARIA

La notizia è di pochi giorni fa. A una bambina nigeriana di 13 mesi, la piccola Rachel Odiase, è stato rifiutato il ricovero nell’ospedale Uboldo di Cernusco sul Naviglio perché sprovvista della tessera sanitaria e, dopo che questo è avvenuto per l’intervento dei carabinieri, la piccola paziente è morta, sembra per disidratazione.

Le notizie riportate dai giornali non aiutano a capire quello che è successo realmente. Non si trattava della figlia di clandestini perché si apprende che il padre aveva lavorato regolarmente fino a poco tempo prima, ma aveva perso il posto da poco e perciò la sua tessera sanitaria era scaduta (e poi, se anche fosse stato un clandestino, non vedo quale differenza ci sarebbe stata). La bambina era verosimilmente affetta da un’infezione gastrointestinale da qualche calicivirus, perché si apprende che era già stata vista al Pronto Soccorso dello stesso ospedale e rimandata a casa con la prescrizione di tre farmaci anti-vomito. Ora, tra gli effetti importanti del vomito ripetuto c’è anche la disidratazione, ossia la perdita di acqua nell’organismo, non solo per il liquido eliminato direttamente dallo stomaco, ma anche per l’impossibilità di ritenere il liquido bevuto. E di disidratazione si può morire, soprattutto a 13 mesi.

C’erano state difficoltà a ricoverarla? Le prime notizie hanno riferito che il motivo della mancata accoglienza era il fatto che la tessera sanitaria era scaduta. Tuttavia l’azienda ospedaliera dalla quale dipende l’ospedale di Cernusco sul Naviglio ha fatto sapere che loro ricoverano tutti, secondo precise normative che garantiscono ai cittadini stranieri l’assistenza sanitaria, senza nessuna discriminazione sulla base della regolarità dei documenti di soggiorno. E allora perché sono dovuti intervenire i carabinieri, sempre a quanto riferisce la stampa, per fare ricoverare, ahimé troppo tardi, la bambina? Forse la colpa era dei medici, che non l’hanno voluta? Mi rifiuto di crederlo perché, anche se il giuramento d’Ippocrate non è molto di moda, mi sembra impossibile che dei colleghi si siano resi protagonisti di una vessazione burocratica e razzista.

Certo è che sul caso della piccola Rachel è stata ordinata un’inchiesta dei NAS e si è in attesa dei risultati dell’autopsia che saranno resi noti in forma definitiva il 12 maggio. Perciò, la possibilità che la morte sia stata dovuta a disidratazione deriva da considerazioni cliniche, ma che sono molto fondate.

Questo triste episodio è un’occasione per riflettere su un problema più generale che è la interferenza di interventi politici e amministrativi su scelte mediche che dovrebbero essere affidate solamente all’etica della nostra professione. E’ di qualche tempo fa il provvedimento che elimina l’obbligo di riservatezza, e perciò il divieto di denuncia, relativamente agli immigrati clandestini che si presentano nelle strutture mediche per problemi di salute. Si è già discusso a lungo sulle conseguenze negative per la salute collettiva della persistenza in circolazione di persone con possibili malattie infettive che rifuggono dalle cure mediche per timore dell’espulsione. Molti medici hanno già dichiarato che non avrebbero mai denunciato un immigrato clandestino che si rivolgesse a loro perché malato. Sulla soglia di un ambulatorio a Venezia ha visto, in bella evidenza, la scritta “Qui non si denuncia nessuno”. Ma il punto che più mi disturba è che i governanti hanno considerato seriamente l’ipotesi che un medico denunci una persona malata che gli si rivolge per avere soccorso. E poiché l’intento, manifestamente, non è stato quello di fidarsi tanto dell’etica dei medici da considerare superflui dei divieti, quanto piuttosto di procurarsi delle opportunità in più per identificare ed espellere immigrati clandestini, questo significa che i governanti hanno considerato una prospettiva realistica che i medici mettessero in pratica questa forma odiosa di delazione. A questo è ridotta la nostra professione?

Personalmente, e non credo di essere tanto originale, ritengo che il medico debba fare del suo meglio per chiunque, indipendentemente dalle sue idee e dai suoi interessi, senza mettere a profitto la sua posizione, che nel rapporto terapeutico è inevitabilmente di superiorità, per colpire chi gli è antipatico o nemico. Amo ripetere che, se Stalin o Hitler redivivi (per non parlare di personaggi più vicini nel tempo e nello spazio) chiedessero il mio intervento medico, mi impegnerei a fondo in loro favore come per qualsiasi altro ammalato.

Credo che questo precetto etico debba valere anche per le altre attività, per esempio per quella del magistrato, dato che il medico può beneficare e il magistrato punire. Non si può escludere che tra i magistrati che colpiscono qualche politico vi sia qualcuno che ne approfitta per portare vantaggio alla parte cui si sente legato. Ma sono sicuro che, a differenza di quanto sostenuto da chi ha interesse a dirlo, la stragrande maggioranza dei magistrati agisce secondo la propria coscienza, così come fanno, o dovrebbero fare, i medici.

Purtroppo, sono tempi difficili non solo per i magistrati, ma anche per i medici. Ricordarsi del giuramento di Ippocrate può essere anche pericoloso. E’ il caso dei medici dell’ospedale di Emergency di Lashkar Gha in Afganistan, la cui colpa reale è stata, agli occhi di chi li ha arrestati, quella di curare egualmente governativi, Talebani e popolazione locale, indipendentemente dalle convinzioni di chi cercava la loro assistenza. E che cosa avrebbero dovuto fare? L’idea della croce rossa è nata sul campo di battaglia di Solferino secondo il principio che l’assistenza medica debba essere somministrata indifferentemente alle parti combattenti di una guerra.

Ho avuto la fortuna di conoscere personalmente Gino Strada e sua moglie e nessuno mi persuaderà mai a credere che in un loro ospedale si complottasse per uccidere un governante. E’ evidentissimo che il ritrovamento delle armi è stata una messa in scena per avere il pretesto di colpire. Tanto più che certamente si contava su una blanda difesa degli arrestati da parte delle nostre autorità governative, come in effetti, almeno in un primo momento, è avvenuto. Si può anche supporre che il pacifismo del fondatore di Emergency si prestasse a equivoci e all’idea che simpatizzasse per gli avversari del governo di Kabul e dell’alleanza NATO. Ma questo significa non avere capito niente.

Personalmente non condivido fino in fondo questa idea radicale di pacifismo, c’è sempre il problema che i cattivi sono prepotenti e non si può fare a meno di opporsi alla loro violenza. Ma sono anche convinto che Emergency ha scelto la sola strada che può giovare alla diffusione di una cultura pacifista, dimostrando che esiste qualcosa che è al di là e al di sopra della violenza, com’è il caso della medicina. Credo che questo faccia onore all’Italia e ricorda a noi medici l’importanza della nostra professione e del giuramento di Ippocrate. Se una guerra sanguinosa non riesce a cancellarlo, figuriamoci se possa riuscirci una tessera sanitaria.

Claudio Rugarli

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